我最想分享的几个乳腺癌治疗理念

我最想分享的几个乳腺癌治疗理念 [标签:url] [标签:科室] 摘要：　“在这样一个乳腺癌多学科治疗时代，我们始终觉得有一份责任，去探讨一些理念，使我们的临床决策更加优化。” 飞教授接受《医学界》采访时这样说道。 乳腺癌领域的知识每天都在更新。10年来，从最开始的 个数和大小，到受体表达（HER2、ER、Ki67等），到现在热门的21、50甚至是70个基因的分子类型，我们对乳腺癌的认识已经有了翻天覆地的变化。 科学在进步，不断有大型临床研究结果刷新着我们的治疗理念，每位医生怀里都揣着不同的指南。然而，我们对疾病的认识越深入，疾病就越显得复杂，面对治疗方案选择上的争议，面对指南不可避免的“灰色地带”，还是不断有临床医生陷入迷茫中。 “在这样一个乳腺癌多学科治疗时代，我们始终觉得有一份责任，去探讨一些理念，使我们的临床决策更加优化。” 飞教授接受《医学界》采访时这样说道。 而近年来，江教授也一直在致力于临床决策理念的探索和分享。先后发表了乳腺癌内分泌治疗十个热点问题的思考、精准医学时代乳腺外科十个热点问题的思考、乳腺癌NCCN指南中国十年历程、精准医学时代乳腺癌化疗的地位等精彩演讲。 此次，在刚刚结束的“上海国际乳腺癌论坛”，学术报道之外，江教授有哪些理念分享？先来视频一睹为快！ 理念一、给临床研究做减法 《医学界》：医生该如何看待层出不穷的临床研究成果？ 飞教授：临床实践往往都是随着临床研究的深入来改变的，但有时临床研究会走到一个平台期，即一味地按照“加法”模式，叠加两种新药或两种治疗方案。我认为，在新的时代，参考真实世界的大数据，我们可以给临床研究做“减法”。比如，如果确定靶向治疗有效，我们就可以减少化疗药的使用。 所以，医生应该用一个更宽的视角看待临床研究成果。一个研究结果可能只是在某一个大会进行报告，可能得到的是一个阴性结果，并不会影响临床实践。这时，它的作用就是给临床医生指明一个方向。 记者手记： 从研究到指南、从指南到临床实践都有一定的距离，在层出不穷的研究成果和多种治疗推荐面前，医生应该有一个自己的考量。 同样的道理，在指南的多种推荐治疗方案面前，医生也应该慎重考虑医疗行为中的“需要治疗”和“适合治疗”。 比如，医生总在困惑HR+MBC化疗优先还是内分泌治疗优先。在这一问题上，中国晚期乳腺癌诊疗专家共识中提出：HR阳性【ER+和（或）PR阳性】、HER-2阴性的不危及生命的转移性乳腺癌优先选择内分泌治疗。但何谓“不危及生命”？若患者合并胸水、腹水、胸腔积液等高危情况，显然化疗也是不合适的。 理念二、早期不急拿刀，晚期不急弃刀 《医学界》：乳腺癌多学科治疗时代，医生对乳腺外科的观念该有哪些更新？ 飞教授：作为一个传统内科背景的专科医生，我们会接触很多院外手术后、术后复发转移难治的一些病人，基于专业合作的需求，我们有义务来探讨乳腺癌的全程管理理念。 记者手记： 前不久， 飞教授在《中华普外科手术学》杂志发表“精准医学时代乳腺外科十个热点问题思考”的文章，回答了哪类患者不适合先手术切除、乳腺癌诊断方式是切除活检还是穿刺活检、新辅助治疗后前哨淋巴结活检是否可行等问题，探索了精准医学时代乳腺外科手术的地位。 在刚刚结束的CSCO大会上，江教授也分享了“早期不急拿刀、晚期不急弃刀”的理念。江教授指出，NSABP-B18研究结果显示，术前治疗与术后治疗组 无差异，术前治疗获得pCR患者较非pCR组 更好。说明单纯靠 大小来判断是否行新辅助治疗显然不符合分类治疗的理念，“三阴”等中危患者，即便 较小也可以选择化疗；TNBC、HER2+、腋淋巴结阳性、有降期保乳需求等的患者可以选择术前全身治疗。这是早期不急拿刀。 而对于局部晚期的患者，手术切除不会给患者带来利益损害时，不要急于否定手术的作用。也不一定要等到病灶完全消失再考虑手术治疗，4~6周期全身治疗肿物缩小后可以考虑手术。这是晚期不急于弃刀。 理念三、靶向时代，化疗难说再见 《医学界》：精准时代，化疗的地位应该是加强、减弱、还是依旧？ 飞教授：我个人我认为化疗的地位应该是依旧，某些时候甚至会加强。 比如激素依赖性病人，化疗可以做减法；三阴性乳腺癌患者，化疗需要更密集、更强化；HER2阳性病人，确认靶向治疗之后，化疗即可做减法。 精准时代，同一疾病的不同类别、同一类别的不同阶段，化疗的地位都是不一样的。 记者手记： 精准医学时代，我们应追求更加精细的化疗方案，避免化疗过度或不足。 在“上海国际乳腺癌论坛”专题讨论环节中，专家就已经就哪些乳腺癌患者不需要化疗、Ki67小于多少才能作为不化疗的依据、Ki67与基因检测结果不一致时，以哪个为准、如何选择三阴性乳腺癌辅助化疗方案、如何选择HER2阳性乳腺癌辅助化疗方案、铂类在三阴性乳腺癌化疗中的地位等问题进行了精彩辩论。（阅读历史文章，可以查看“医学界”对这场精彩辩论的报道） 在制定化疗方案上，临床医生也一直在探索。如表阿霉素经历了500mg/㎡到100mg/㎡；CALGB9344、BCIRG001、BCIRG005等试验告诉我们AT-C方案的血液学毒性显著低于TAC方案；乳腺癌分子分型的出现让我们的治疗更加趋向精准；2008年NCCN指南明确基因检测的适应人群，（ER阳性，HER2阴性，淋巴结阴性，pT1b,pT1c，pT2，pT3），推荐具有高基因复发评分RS大于31的患者行辅助化疗。 四、内分泌治疗：“AI+时代”已经到来 《医学界》：刚刚结束的ESMO大会上更新了哪些乳腺癌内分泌治疗和靶向治疗进展？ 飞教授：今年ESMO大会最大的进展还是在 的免疫治疗，但乳腺癌的免疫治疗还没有大型临床研究结果出炉，目前的研究仍以内分泌治疗为主。其中有一个亮点研究是比较氟维司群与阿那曲唑一线治疗晚期乳腺癌的 和安全性的FALCON研究。 对于此研究所产生的临床价值，我认为欧美专家和中国专家应该各自有一些解读。因为其入组人群比较局限--入组年龄偏大且既往从未使用过他莫昔芬。由此又回到了如何看待临床研究结果这一话题。希望我们医生在了解新的学术信息的同时，多关注临床研究的设计背景，关注临床研究的纳入人群与真实世界的差距。 我们的临床实践不断被临床研究结果冲击，有的治疗方案十年如一日，一直不会改变，而有的治疗方案会很快被推翻。所以，在精准的道路上，我们应该专心致志地走标准治疗之路，同时思考如何使我们的治疗方案更加优化。