鼻咽癌放疗后长期存活者的生存质量分析

张纬建 主任医师 教授 福建医科大学附属第一医院 放疗科摘要： [目的] 评价鼻咽癌放疗后长期存活者的生存质量及其影响因素。[方法] 采用横断面研究，应用EORTC QLQ-C30 中文版和EORTC QLQ-H&N35 台湾中文版量表评价根治性放疗后存活5 年以上患者的生存质量情况。采用多元线性回归分析方法对总体生存质量领域评分的影响因素进行分析;采用t 检验和卡方检验分析放射性后组颅神经损伤(RILCN)与各领域的关系。[结果] 入组患者169 例， 其中伴有RILCN 者19 例， 中位随访时间为10 年(5～13 年)。总体生存质量领域得分为65.97±25.38。影响总体生存质量领域得分的症状因素为性趣减少、感觉到不舒服和疲倦，其回归系数分别为-0.132、-0.208 和-0.330;临床指标因素为年龄，其回归系数为-0.755。RILCN 与言语问题、社会交往障碍、性趣减少、用胃管灌食和体重增加有关。[结论] 鼻咽癌常规放疗后长期存活患者的总体生存质量尚好，对患者进行心理干预可能有利于提高生存质量。目前鼻咽癌公认和有效的根治性治疗手段为放射治疗，随着放疗技术的不断改进，患者的生存率也生存质量产生明显的影响。因此鼻咽癌患者的生存质量研究日益受到重视， 已有多项研究报道欧洲癌症研究治疗组织(European Organization for Researchand Treatment,EORTC)研制的生存质量核心调查问卷第3 版(EORTC QLQ-C30)及其头颈部癌疾病专表(EORTC QLQ-H&N35)的中文版本可以作为国内头颈部癌症生存质量研究的测评工具[1~3]。本文分析了169 例鼻咽癌放疗后长期存活的患者的生存质量现状及其影响因素。1 材料与方法1.1 研究对象为福建省肿瘤医院或福建医科大学附属第一医院首次确诊为鼻咽癌， 并接受根治性的常规放射治疗或放化疗综合治疗的患者;放疗后存活5 年以上;生存质量测定量表填写条目超过50%。1.2 方法1.2.1 生存质量评分测定方法测定量表采用EORTC QLQ-C30 中文版和EORTCQLQ-H&N35 台湾中文版[1，4]。本研究已得到EORTC 授权使用并签署了使用者协议书。QLQ-C30的30 个条目共分为15 个领域，包括5 个功能领域：躯体功能领域含5 条、角色功能领域2 条、认知功能领域2 条、情绪功能领域4 条、社会功能领域2 条;3个症状领域：疲乏领域含3 条、疼痛领域2 条、恶心呕吐领域2 条;1 个总体生存质量领域和6 个单条目测量领域：气促、失眠、食欲丧失、便秘、腹泻和经济困难。QLQ-H&N35 的35 个条目共分为18 个领域，其中多条目领域：疼痛4 条、吞咽4 条、感觉问题2 条、言语问题3 条、参加宴席障碍4 条、社会交往障碍5 条、性趣减少2 条;11 个单条目领域：牙齿、张口、唾液黏稠、咳嗽、感觉不舒服、用止痛药、用营养品、胃管进食、体重下降、体重增加。1.2.2 研究方法横断面研究。采用信访法，由患者或家属填写调查量表后寄回。所有原始数据处理均按EORTC 提供的计分手册操作规范程序[5]进行，每个领域得分为0～100 分。对于功能领域和总体生存质量，领域得分越高说明功能状况和生存质量越好; 对于症状领域，得分越高表明症状或问题越多，即生存质量越差。1.3 统计学方法所有资料采用双录入方式。应用SPSS 12.0 软件， 采用多元线性回归分析方法对总体生存质量领域评分的影响因素进行分析; 采用t 检验和卡方检验分析RILCN 与各领域的关系。2 结果2.1 生存质量测定量表符合要求的患者的基本情况共有169 份生存质量测定量表符合条件， 其中来自福建省肿瘤医院有135 份， 来自福建医科大学附属第一医院有34 份。169 份量表中共有72 个(0.66%)问题未填写，其中有关性方面的两个问题各有9 例患者未作回答。169 例患者中男性115 例，女性54 例;年龄27～82 岁，中位年龄54 岁。(福州92 分期)临床分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期43 例，Ⅲ期87例，Ⅳ期32 例。配合化疗：79 例，未配合化疗90 例。随访时间：5 年12 例，6 年6 例，7 年10 例，8 年6例，9 年6 例，10 年48 例，11 年30 例，12 年31 例，13 年20 例;中位随访时间为10 年。鼻咽照射剂量66～87Gy， 中位照射剂量为72Gy。伴有RILCN 19例，无RILCN 150 例。其中舌下神经损伤16 例;喉返神经损伤7 例。伴有放射性脑病14 例，无放射性脑病155 例;伴有肿瘤复发和/或转移12 例，无复发和/或转移157 例。2.2 鼻咽癌放疗后长期存活者的生存质量评分总体生存质量领域得分为65.97±25.38。5 个功能领域得分： 躯体功能84.93±14.09， 角色功能86.78±21.81， 情绪功能81.41±19.50， 认知功能76.72±22.58，社会功能73.47±28.54。症状领域得分前10 位依次为： 口干55.42±31.05; 牙齿问题47.31±35.77; 唾液黏稠42.80±32.57; 张口困38.66±35.51; 经济困难37.28±33.30;性趣减少29.78±33.59;参加宴席障碍27.76±28.76; 吞咽困难27.56±26.99; 感觉不舒服27.42±28.25;疲倦27.02±25.19。发生率最高的10 个症状领域依次是：口干156例(92.3%);牙齿方面有问题130 例(76.9%);吞咽有困难130(76.9%);唾液有黏稠129 例(76.3%);参加宴席障碍124 例(73.4%); 会觉得疲倦122 例(72.2%);因生病引起经济困难117 例(69.2%);张口有困难112 例(66.3%);有感觉到不舒服102 例(60.4%);性趣减少100 例(59.2%)。2.3 鼻咽癌放疗后长期存活者生存质量的影响因素分析以总体生存质量领域得分为因变量， 发生率最高的10 个症状领域得分为自变量做多元线性回归分析(采用逐步回归法， 引入值的显著性水平为0.05，剔除值的显著性水平为0.1)。进入方程的领域为性趣减少、感觉到不舒服和疲倦;其回归系数分别为-0.132、-0.208 和-0.330; 复相关系数分别为0.624、0.607 和0.568。以总体生存质量领域得分为因变量， 临床指标因素为自变量做多元线性回归分析(采用逐步回归法，引入值的显著性水平为0.05，剔除值的显著性水平为0.1)，进入方程的影响因素为年龄，其回归系数及复相关系数分别为-0.755 和0.323。而性别、临床分期、随访时间、鼻咽照射剂量、是否联合化疗、是否有放射性后组颅神经损伤、是否有放射性脑损伤以及是否有肿瘤的复发和/或转移均未进入方程。2.4 RILCN 与生存质量的关系RILCN 与多条目领域的关系结果见表1， 除表1 所列言语问题、社会交往障碍、兴趣减少3 个领域外，其余领域的P 值均大于0.05。RILCN 与单一条目领域的关系分析可见， 仅有用胃管灌食和体重增加两个领域与RILCN 有关。在用胃管灌食的患者中，患RILCN 者占15.79%(3/19)，无RILCN 者占1.33%(2/150)， 两组的差别有统计学意义(χ2=12.275，P=0.011);在体重增加的患者中，患RILCN 者占5.26%(1/19)，无RILCN 者占30.67%(46/150)，两组的差别有统计学意义(χ2=5.421，P=0.026)。3 讨论鼻咽癌放疗时由于主要的唾液腺区域受到照射，引起唾液分泌量减少，许多鼻咽癌患者放疗后出现唾液黏稠和口腔黏膜干燥， 并进一步导致牙齿的损害和进食的困难， 从而引起患者不舒服的感觉和害怕在公共场合进食。由于颞颌关节及咀嚼肌受到照射引起纤维化，从而造成张口困难，严重者会引起进食和言语困难。最严重的放疗后遗症是神经系统并发症，目前尚无有效的逆转方法。尤其是RILCN，会引起言语、咀嚼和吞咽困难，一旦发生，症状常呈进行性加重，最终多因并发肺炎、恶液质死亡。大部分中晚期鼻咽癌患者在放疗过程中垂体的保护效果欠佳，导致垂体功能低下，主要的临床表现有情绪不稳和性欲减退等。一般情况下，鼻咽癌放疗后为终身随诊，在治疗后前3 年内，每3 个月复查一次，第4～5 年每4～6 个月复查一次，5 年后每年复诊1 次。复查项目包括实验室检查指标、胸片、颈腹部超声、CT或MRI 检查， 因此很多患者因病返贫或因病致贫。孔琳等[6]总结了336 例生存5 年以上的放疗后鼻咽癌患者， 有84.5%的患者存在不同程度的晚期副反应,部分患者存在严重的生存质量问题。常见的副反应包括听力下降、放射性龋齿、口干、张口困难和颅神经损伤。李坚等[7]的调查结果表明鼻咽癌放疗后发生率最高的影响患者生存质量的并发症主要有口干、新生龋齿、张口困难、听力下降和身体虚弱。以上报道与本研究结果基本一致。生存质量是一个多维度的概念， 主要包括身体机能、心理功能和社会功能三个方面。它是一个主观的评价指标，是患者对与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生存状况的体验。目前鼻咽癌临床研究主要采用头颈部癌量表， 常见的普适性量表有MOS SF-36、EORTC QLQ-C30 和FACT 等，常见的疾病专表有EORTC QLQ-H&N35、UW-QOL、FACT-HN等。本研究提示影响生存质量评分的因素并不是发生率最高的后遗症，也不是临床相关指标，而是主观上的感觉(疲倦、不舒服和性趣减少)。这与文献报道[8~10]结果不是很一致，可能与本组患者的随访时间较长有关。经过多年的随访，患者主观上乐意接受现状。虽然仍有一些影响生活的后遗症，患者仍能获得较高的生存质量评分。樊晋川等[8]报道影响患者生存质量的重要因素有确诊距调查时间、受教育程度、因病借钱、年龄和特殊副反应(耳鸣、听力下降、颈部活动受限和张口困难)。Wu Y 等[9]报道后遗症的数量、年龄和T 分期是影响总体生存质量的独立因素。Cengiz M 等[10] 应用EORTC QLQ-C30 和EORTC QLQ-H&N35 分析187 例鼻咽癌放疗后患者时报道男性、早期和低于4 年随访时间能获得较高的总体生存质量领域得分。放射性后组颅神经损伤常以言语不清、进食呛咳、吞咽困难为主要表现，轻者生活不便，重者生活困难，严重影响病人的生存质量。鼻咽癌放射治疗所致的颅神经损伤最常见的是舌下神经损伤[11，12]。本组资料均为舌下神经损伤和/或单纯喉返神经损伤，因此本研究结果说明RILCN 患者对言语问题和社会交往障碍的影响最明显。本研究在分析RILCN 对生存质量评分的影响时， 考虑到单一条目的领域得分均较低， 因此将患者分为有症状和无症状两组进行卡方检验。总之， 鼻咽癌患者常规放疗后的总体生存质量尚好。本研究所采用的生存质量测评表为头颈部癌的量表，并不是鼻咽癌的专用表，因此一些常见的明显影响生存质量的鼻咽癌放疗后遗症并未包括在内，如听力下降、颈部纤维化引起的颈部活动受限、放射性脑病引起的性格改变和记忆力下降等。此外，本研究采用的是信访法， 因此本研究对生存质量的评分存在着一定的不足。随着调强适形放疗技术的逐步推广应用，唾液腺、内耳、垂体和脑部等器官得到更好的保护， 有望进一步提高鼻咽癌放疗后长期存活患者的生存质量。下阶段我们将进一步研究测定鼻咽癌患者生存质量的专用量表， 以期能更准确地评价鼻咽癌患者的生存质量。